临床营养基础知识

　　

一、肠内营养的历史回顾
　　护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。
　　Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。
　　1960年Couch等首次将要素膳应用于临床。1977年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。
　　近30年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。

二、肠内营养用膳食的分类
　　肠内营养(enteralnutrition,EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。
　　要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降1/3。其临床适应证接近胃肠外营养，特别是对肠瘘、胰腺炎的病人亦可使用，并显示出操作简便、价格低廉、无需锁骨下静脉插管而减少败血症发生等优点。
　　非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于肠道功能较好的患者不完全膳食是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的不完全膳食构成配方，以适合病人的特殊需要。
　　特殊应用膳食是指专为婴儿、创伤患者、肿瘤患者、肺病患者、肝功能衰竭、肾功能衰竭及先天性氨基酸代谢缺陷症等患者配制的营养配方。

三、肠内营养的优点
　　临床营养支持有肠内和肠外两大类，当胃肠功能有严重障碍时，肠外营养可以从肠道外供给机体所需要的营养，这是其大优点与可取之处。但肠外营养导致的一些并发症如肝内瘀胆、功能损害；骨病；肠粘膜屏障功能受损，以及价格昂贵等是其不足之处。
肠内营养的最大优点是有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给；增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位。

四、肠内营养与细菌移位
　　细菌移位的定义为肠腔内的活菌进入正常无菌组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。细菌移位不仅限于细菌，一些惰性颗粒及大分子化合物也能通过粘膜进入血流。
　　(一)肠道免疫肠道粘膜与微生物或毒素之间具有独一的界面(屏障)以防止潜在有害病原菌侵入由细胞外液组成的内环境。为此肠道的免疫系统便形成一个复杂器官，称为肠有关的淋巴样组织，与网状内皮系统、肝、脾一起构成体内最大的免疫器官。许多特异性细胞如巨噬细胞、自然杀伤细胞、肥大细胞与上皮内的淋巴细胞都参与肠道免疫。所以，正常的肠道免疫功能是一个复杂的过程，其关键是形成分泌型IgA(SIgA)。
　　(二)细菌移位的原因细菌及其毒素的移位常因粘膜损伤或疾病引起，其中损伤是最明显的因素，造成直接损伤包括放射损伤使粘膜脱落、服用细胞增生抑制剂(如环磷酰胺)或其他化学药品括毒素在内的直接作用。间接损伤常发生于热应激、肠道血流量减低(如失血性休克)、烧伤、投给内毒素或血管收缩剂后。因疾病造成粘膜溃疡有克隆病、溃疡性结肠炎及肠梗阻等。与细菌移位有关的易感因素有：应用免疫抑制剂与改变肠道菌群的抗生素。营养不良本身不能引起细菌移位，只是一个辅助因素。
　　(三)细菌移位与喂养途径虽然肠外营养与肠内营养对体重增加与氮平衡都有效，但肠外营养在改善免疫功能、降低应激反应、维持肠道结构完整及避免细菌移位方面都不及肠内营养。
肠道微生态改变以B/E比值(双歧杆菌/大肠杆菌)反映肠粘膜厌氧菌与需氧菌的比例。长期全肠外营养可导致肠道微生态平衡破坏，使革兰氏阴性需氧菌过度生长，使厌氧菌的定植抗力大为减弱，破坏粘膜结构而使致病菌移位。
　　(四)细菌移位与膳食纤维膳食纤维可使粘液产生，不使细菌粘附于粘膜上皮细胞而形成菌落。膳食纤维对结肠粘膜的完整性有显著的保护作用，因为发酵产生的短链脂肪酸，尤其是丁酸，可刺激粘膜细胞的生长与胰液的分泌，增加结肠的血流量。粘液是肠道防卫功能的主要成分。故食物、肠道防御机理及菌丛三方面与肠道屏障有密切关系。为避免发生移位，必须提供特殊的营养素(如谷氨酰胺与膳食纤维)以维持这种关系正常。
　　(五)细菌移位与谷氨酰胺本世纪50年代，H.Eagle发现细胞增生必须在含有谷氨酰胺的培养基中。体外培养细胞为得到最适的生长与存活，需要从外源加入谷氨酰胺，谷氨酰胺是细胞增生的必需营养素。在小肠粘膜细胞及其他增生迅速的细胞(如内皮细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞及纤维母细胞)，它是一种重要的燃料底物。这些细胞十分活跃地摄取谷氨酰胺以改善其功能与结构，这对胃肠道与肾功能不全、严重感染、创伤及肿瘤病人的治疗均有临床意义。谷氨酰胺在小肠的代谢主要有三方面：
　 1、提供肠道大部分的能量需要，谷氨酰胺经α－酮戊二酸进入三羧酸循环，释放能量
　 2、提供肝尿素形成及糖原新生的前体
　 3、维持肠粘膜的屏障作用，以防止细菌与毒素的移位

五、肠内营养与管饲技术
　　肠内营养是经胃肠道提供营养素的营养支持，它包括：1)经口肠内营养(即经口摄食或吞咽液体膳)；2)经管肠内营养(即将液体膳于口腔以远处进入胃肠道，或简称管饲)。常用的管饲技术如下：
　　(一)鼻胃(肠)管鼻胃(肠)管喂养可作为全肠外营养向经口摄食的过渡治疗，有利于减少全肠外营养的并发症。鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。
　　(二)胃造口胃造口是将导管置入胃内提供喂养或施行减压，是人类对胃所施行的第一种手术。由于胃的储存能力，渗透压调节，延长肠道运送以及造口进路便捷和输入营养灵活，因此，胃造口是首选的输注营养途径。
　　(三)空肠造口临床肠内营养支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生的严重并发症之一；肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜；喂养管可长期肠道放置，适于需长期营养支持的病人。
　　(四)内窥镜下经皮胃造口胃造口是为需长期管饲喂养或胃肠减压病人建立胃与体外通道的有效方法，但并发症和死亡率较高，其原因是接受胃造口术的病人多为老年、营养不良、全身衰弱，可能患有心血管疾病、肿瘤，创伤及神经功能紊乱，全身状况均不利于手术耐受和伤口愈合。而内镜下经皮胃造口术操作更简单安全，无需全身麻醉和开腹手术，手术时间短，术后并发症及死亡率均明显降低，因此逐渐得到推广和广泛应用。

六、营养支持途径的选择原则
　　近30多年来，对临床营养支持的途径人们已逐渐形成共识。1993年美国肠内、肠外协会专家组总结并颁布的指导方针中，有关营养支持方式选择流程图基本表达了临床营养学界的一致意见，也完全符合我国的情况。营养支持应遵从的基本原则是：只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养。

七、肠内营养的适应证
　　当病人因原发性疾病或治疗与诊断的需要而无法和不愿经口摄食和摄入食物不足以满足生理需要，胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可以采用肠内营养。其可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各类营养素的功能。肠内营养的主要适应证为：
　 1、无法经口进食、摄食不足或禁忌因口腔、咽喉和食道炎症、肿瘤、手术或烧伤等造成吞咽困难大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、癌症、AIDS及化疗或放疗时摄入不足脑血管意外和脑外伤所至摄食禁忌
　 2、胃肠道疾病胃肠道瘘，炎性肠道疾病，短肠综合征，结肠手术与诊断准备等
　 3、胃肠道外疾病肿瘤化疗/放疗的辅助，术前/术后营养支持，烧伤/创伤，肝功能衰竭，肾功能衰竭，肠外营养的补充或过渡等

八、肠内营养的主要禁忌证
　 1、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐等
　 2、急性胰腺炎病人急性期
　 3、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人
　 4、严重的腹腔内感染
　 5、严重的吸收不良综合征

九、欧洲市场肠内营养产品情况简介
　　自1993年以来，欧洲肠内营养产品市场平均每年以20%的速率迅速发展，其中费森尤斯公司占有60%的市场份额。在肠内营养产品中，标准配方的市场比重最高，为77%，特殊配方的比例为17%。肠内营养配套装置中，输注袋及输注管道占79%，内置管占14%，输注泵占7%。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出处：中国公众营养与发展中心